Инфекция мочевыводящих путей
Клиническая картина пиелонефрита
Клиническая картина пиелонефрита полиморфна и определяется наличием предрасполагающих факторов, остротой воспалительного процесса, его тяжестью, возрастом ребенка и наличием сопутствующих заболеваний.
В клинической картине пиелонефрита следует выделять ряд общих синдромов: синдром интоксикация, синдром водно-электролитных нарушений, болевой синдром, дизурический синдром, мочевой синдром.
Возможны два варианта течения пиелонефрита:
1-й - острое начало, с относительно бурным развитием всех симптомов болезни;
П-ой - постепенное, последовательное появление основных признаков заболевания.
Начало заболевания у детей старшего возраста характеризуется лихорадкой до высоких цифр. Дети жалуются на головную боль, слабость, постоянную утомляемость, боли в животе и пояснице.
При осмотре слизистая оболочка губ у детей при остром воспалении сухая, ребенок охотно пьет воду. Свидетельством водно-электролитных нарушений, возникающих за счет вовлечения в патологический процесс интерстиция и канальцев почек, является пастозность лица, у некоторых - пастозность голеней, но чаще определяется пастозность верхних и нижних век, особенно по утрам. Степень выраженности водно-электролитных нарушений при хроническом пиелонефрите определяется степенью поражения почек и мочевых путей. При остром пиелонефрите и обострении хронического на фоне умеренной пастоз-ности может наблюдаться кратковременное снижение диуреза (чаще 2-3 дня).
Повышение артериального давления не характерно для острого пиелонефрита. По мере сморщивания при хроническом пиелонефрите, чаще вторичном, отмечается постепенная тенденция к развитию гипер-тензии. Синдром ренальной гипертензии относят к одному из основпых, указывающих на прогрессироваиие хронического пиелонефрита, создающего группу высокого риска развития ХПН. Но стойкая гипертензия - это чаще удел взрослого больного.
Следующим ведущим, наиболее частым и постоянным синдромом, является болевой синдром. По нашим данным, болевой синдром отмечается фактически у всех больных вторичным пиелонефритом. Дети жалуются на боли в животе, указывая, как правило на околопочечную область (иррадиация с больного органа в область солнечного сплетения). Болевой синдром иногда слабо выражен и выявляется только при пальпации живота и доколачивания в поясничной области - проекции почек. При наличии стафилококкового воспаления боль чаще резко выражена, так как в процесс вовлекается паранефральная клетчатка. Боль может иррадиировать по ходу мочеточников в паховую область, в бедро с соответствующей стороны.
Интенсивная боль при первичном пиелонефрите свидетельствует о резко выраженном отеке почки с нарушением гемо- и уродинамики. Внезапность появления и усиление болей связана с нарушением оттока мочи и встречается при уретерогидронефрозе, гидронефрозе, мегауретере, а также вследствие заброса мочи и растяжения лоханки при пузырно-мочеточииковом рефлюксе (ПМР). Боль может быть связана со спазмом мускулатуры. При повышенной подвижности почки боль возможна при двигательной нагрузке, быстрой ходьбе, особенно при смеие темпа ее, переходе на бег, прыжках, беге на длинные дистанции. Внезапно возникающая сильная боль в животе с высокой температурой тела характерна для ПМР. При тазовой дистопии почки боль локализуется внизу живота, нижних отделах поясничной области при поясничной дистопии. У детей раннего возраста наличие болей в животе сопровождается общим беспокойством, вскрикиванием во сне, подъемами температуры на этом фоне до фебрильных цифр, нередко с быстрым снижением, что подтверждает наличие препятствий оттоку мочи.
Дизурический синдром достаточно часто встречается при хроническом пиелонефрите, чаще в сочетании с обструкцией нижних отделов мочевыводящего тракта (энурез, императивные позывы на мочеиспускания, частые болезненные мочеиспускания).
Нередко в клинике острого пиелонефрита или обострении хронического отмечается ночное недержание мочи. Могут отмечаться диспепсические явления, чаще запоры, что связано с аномалиями развития мочеточников, дистопией почек.
Указанные симптомы - нарушения мочеиспускания (особенно ритма), болевой и синдром интоксикации у детей со вторичным пиелонефритом требуют углубленного анамнестического анализа. Тщательно собранный анамнез при «остром» пиелонефрите позволяет сделать вывод, что процесс давно имеет хроническое течение и даже нельзя сказать, что оно латентное. Наличие часто повторяющихся болей в животе с локализацией в околопочечной области может считаться патогномоничиым симптомом при аномалиях и воспалении почек.
При пальпации отмечаются болезненность живота, особенно но ходу мочеточников, и напряжение мышц брюшной стенки с положительными симптомами поколачивания, тени вокруг глаз, пастозность век, реже определяется пастозность голеней.
Часто латентное течение пиелонефрита, протекая без манифестных проявлений клиники, может привести к осложнениям в виде нефросклероза с последующим развитием гипертензии и формированию хпн.
Для хронического течения пиелонефрита характерна субфебрильная температура в течение длительного времени с периодами подъема до фебрильных цифр. При пиелонефрите развитие инфекционного воспаления протекает на фоне нарушений уродинамики. При задержке оттока мочи из лоханки или регургитации из нижних мочевых путей могут наблюдаться внезапные резкие кратковременные подъемы температуры на фоне иногда «полного здоровья». Описанные проявления часто ошибочно трактуются как ОРВИ.
Особенности течения инфекции мочевой системы у новорожденных детей.
В неоиаталыюм периоде сложно поставить диагноз инфекции мочевой системы в соответствии с общепринятыми классификациями, особенно с указанием этажа поражения. Лишь минимальные клинические проявления в редких случаях позволяют справиться с этой задачей.
Клиническая манифестация ИМС разнообразна и неспецифичпа, клиническая картина может быть от асимптоматической бактериурии до септицемии. Классические симптомы ИМС, такие как интоксикация, водно-электролитные нарушения, дизурия, болевой и мочевой синдромы часто протекают субклинически в неонатальном периоде. Эквивалентом дизурических проявлений у новорожденных может быть беспокойство или плач перед и во время мочеиспускания, покраснение лица, напряжение надлобковой области, а также мочеиспускание малыми порциями и неполное опорожнение мочевого пузыря. При тяжелой ИМС (чаще пиелонефрит) на первое место выходят признаки инфекционной интоксикации, которые характеризуются гепатомегадией, повышенным беспокойством, мраморностыо кожных покровов, метаболическим ацидозом, отказом от груди, срыгиваниями, диареей, судорогами. Повышения температуры у новорожденных может не отмечаться или оно может доходить до субфебрильных цифр, и в тоже время может быть единственным неспецифическим симптомом, поэтому посев мочи у грудного ребенка с беспричинным повышением температуры должен проводиться обязательно. Особого внимания требуют дети с затяжной желтухой неясной этиологии, так как этот клинический признак может быть одним из симптомов уросепсиса. Могут отмечаться также выраженные электролитные нарушения, метаболический ацидоз с соответствующей клинической картиной. Недоношенные дети с картиной общего ухудшения состояния, напряжением живота, нарушениями температурного и вентиляционного режимов и метаболическими нарушениями имеют высокую вероятность наличия ИМС.
При симптоматической инфекции мочевыводящих путей имеет место изменения в лабораторных показателях — в клиническом анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, анемия; в общем анализе мочи лейкоцитурия, протеинурия (обычно не больше 1 грамма), бактериурия; в биохимическом анализе крови может повышаться уровень азота и мочевины, диспротеинемия, дисэлектролитемия, признаки метаболического ацидоза.
Как уже упоминалось выше, в данной возрастной группе в большинстве случаев при ИМС бывает очень трудно указать уровень поражения. Но мы попытаемся осветить некоторые неспецифические особенности цистита и пиелонефрита у новорожденных.
Острый пиелонефрит представляет собой наиболее тяжелый вариант течения ИМС. Актуальность диагностики этой патологии состоит не только в высокой частоте острого течения, но и в высоком потенциальном риске развития необратимых повреждений почечной паренхимы. Типичными проявлениями является повышение температуры, столь нехарактерное при других инфекциях у новорожденных, и болевой синдром (эквивалентом болевого синдрома является повышенное, «беспричинное» беспокойство и плач), которые сочетаются с дизурией и положительным бактериальным высевом, хотя клинические проявления могут быть стертыми. Из лабораторных показателей на первый план выступают лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ, диспротеинемия, возможна азотемия, появление острофазовых белков, в тяжелых случаях возможно появление признаков почечной недостаточности. В сочетании с данными о том. что более половины детей имеют первичный эпизод ИМС на 1 году жизни, становится понятна значимость ранней и точной диагностики пиелонефрита в этой возрастной группе.
Типичными симптомами острого цистита у детей неонатального и других возрастов являются дизурические нарушения. Эквивалентом дизурических проявлений у новорожденного может быть выраженное беспокойство перед и во время мочеиспускания, плач, натуживание, покраснение лица, а также прерывистость мочеиспускания, слабость мочевой струи. Лихорадка и системные проявления не характерны для клинической картины цистита. Частота рецидивирования достаточно высока. Сочетание патологического воспалительного мочевого осадка с данными бактериологического обследования мочи и результатами УЗИ (неровность, исчерчешюсть, рыхлость контура мочевого пузыря, наличие остаточной мочи) позволяют поставить диагноз цистита.
Рекомендации американской академии по ведению лихорадящих детей грудного возраста с подозрением на ИМС.
1. ИМС должна быть исключена у лихорадящих детей в возрасте от 2 месяцев до 2 лет.
2. Лихорадящим детям неонаталыюго и грудного возраста с симптомами интоксикации должна производиться адекватная дотация воды.
3. У лихорадящих детей неонаталыюго и грудного возраста должен быть взят посев мочи путем надлобковой пункции или путем мочевой катетеризации и сразу назначена антибактериальная терапия.
4. Всем лихорадящим детям с признаками ИМС по общему анализу мочи должен быть взят посев мочи путем надлобковой аспирации или путем мочевой катетеризации.
5. Диагноз ИМС подразумевает бактериологическое подтверждение.
6. Дети с высокой температурой, признаками интоксикации, подтвержденной ИМС должны быть госпитализированы. Антибактериальная терапия назначается парентерально.
7. Детям с подтвержденной ИМС без признаков интоксикации антибиотики назначаются парентерально или перорально.
8. Если в течение двух дней антибактериальная терапия не дает эффекта, необходимо взять повторный посев мочи и изменить схему антибактериальной терапии.
9. После проведения парентерального курса антибактериальной терапии с 7-го по 14-и день должен быть продолжен пероральный курс.
10. После окончания 7—14 дневного курса антибактериальной терапии назначается профилактический курс антибиотиков до завершения обследования ребенка.
Особенности течения пиелонефрита при органической обструкции почек и мочевыводящих путей у детей
Развитие инфекции мочевой системы на фоне выраженной обструкции утяжеляет течение микробно-воспалительного процесса, приводя к развитию рецидивирующих и часторецидивирующих форм ИМС. Преобладание органической обструкции у мальчиков обуславливает особенности ИМС на первом году жизни. У девочек манифестация мочевой инфекции на первом году жизни отмечается значительно реже, в 17,74%. В последующих возрастных группах частота первичной диагностики пиелонефрита значительно уменьшается. Особенно это тенденция проявляется при тяжелых степенях гидронефроза.
Развитие тяжелых степеней обструктивной нефропатии зависит от тяжести обструкции.
Диагностика инфекции мочевой системы
Общим для всех вариантов ИМС является мочевой синдром, который характеризуется при пиелонефрите наличием лейкоцитурии, бак-териурии, часто протеинурии и гематурии различной степени выраженности. Протеинурии может быть различной степени выраженности, но она обычно не превышает 1 г/сут и является следствием нарушения реабсорбции белка в проксимальном отделе нефрона и не имеет отношения к состоянию мембраны клубочка почки. В ряде случаев при прогрессировании хронического пиелонефрита отмечается постоянная протеинурия, что является прогностически неблагоприятным фактором в отношении развития ХЕШ.
Гематурия при пиелонефрите, как правило, обусловлена возникновением внутрипочечного рефлюкса или развитием микробно-воспалительного процесса на фоне дизметаболических изменений.
Общий анализ мочи может быть очень полезным в получении немедленной информации о наличии мочевой инфекции и принятия решения о начале проведения антибактериальной терапии, но окончательно диагноз подтверждается только бактериальным высевом. Отсутствие изменений в общем анализе мочи не исключает наличие ИМС, поэтому у детей высокого риска с клиническими признаками ИМС, но без мочевого синдрома по общему анализу мочи, должен быть взят посев мочи.
Диагностика ИМС должна базироваться на результатах бактериального посева правильно собранной мочи. Посев мочи должен быть собран как можно раньше от начала клинических проявлений и до начала антибактериальной терапии. При отсутствии возможности посеять мочу сразу, моча может быть оставлена в холодильнике до утра (низкие температуры препятствуют росту бактерий), хотя вероятность ложноположительных результатов при этом возрастает. Первый посев мочи должен быть собран мочевым катетером. У новорожденных детей учитывая физиологические особенности данная манипуляция может быть затруднена, поэтому за рубежом за «золотой» стандарт диагностики ИМС у новорожденных детей принят сбор мочи, особенно первичный, путем надлобковой аспирации. Сбора мочи в мочевой коллектор в данной группе желательно избегать, особенно у мальчиков, так как при данном методе имеет место 85% ложпоположительных результатов (Bergman D. А., 1999). Противопоказаниями к проведению надлобковой пункции считаются тромбоцитопения и различные геморрагические диатезы.
Диагностически значимой принято считать бактериурию:
- 105 ОМЧ / мл мочи из средней струи, собранной в стерильный коллектор;
- 104 ОМЧ / мл мочи из катетера;
- любое число колоний в 1 мл мочи при надлобковой пункции.
Для предварительной диагностики ИМС в раннем возрасте можно использовать окрашивание по Грамму нецентрифугировашюй мочи для выявления бактериурии (наличие 1 и более бактерий в любом из 10 иммерсионно-масляпных полей зрения). Результаты этого исследования в сочетании с определяемой пиурией (более 10 лейкоцитов в мм3) имеют достаточно высокую чувствительность с последующим диагностически значимым бактериальным высевом из мочи (более 105ОМЧ/мл).
При рецидивирующем течении ИМС обязательны.повторные исследования мочи на БК методом флотации.
Функциональные исследования.
Учитывая преимущественное повреждение тубулоинтерстициальной ткани при пиелонефритах, важное значение в их диагностике имеют определение состояния концентрационной функции почек. При пиелонефрите в первую очередь нарушается ритм мочеотделения (никтурия), а изменение относительной плотности мочи (гипо-, изостеиу-рия) свидетельствуют о нарушении концентрационной способности почек.
Концентрационная способность почек может быть определена по осмолярности крови и мочи. В норме осмолярная концентрация крови составляет 300 мОсм/л при осмолярности мочи до 600 мОсм/л. Между концентрационными показателями существует четкая зависимость, все они обратно пропорциональны диурезу. При пиелонефрите происходит снижение осмолярности мочи.
Для оценки секреторной функции дистального отдела нефрона можно использовать в стадии ремиссии определение секреции ионов водорода (ацидогепез), солей аммония (аммониогенез), а также нагрузочные пробы с аммония хлоридом, натрия бикарбонатом, фуросемидом. При хроническом пиелонефрите происходят снижение секреции ионов водорода и аммониогеиеза. При органической обструкции использование нагрузочных проб с фуросемидом противопоказано.
Одним из маркеров тубулоинтерстициалыюго повреждения является определение активности ферментов мочи, а также биологически активных веществ. Индикаторами повреждения эпителия канальцев являются лизоцимурия. Также с диагностической целью используют определение оргапоспецифических ферментов в моче - аланинамино-пептидазы (ААП), щелочной фосфатазы (ЩФ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов.
Для контроля состояния клубочковой зоны почек необходимо определение клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину или средним молекулам (проба Реберга).
В настоящее время в детской нефрологической практике широко используются инструментальные методы исследования, позволяющие диагностировать аномалии развития мочевой системы, определяющие как вторичиость присоединения пиелонефрита, так и выявление вторичного сморщивания почки на ранних стадиях. Новорожденные и дети раннего возраста с первичной или повторной ИМС, у которых не было проведено обследование мочевыводящих путей, должны быть обязательно обследованы в ближайшее время после выявления патологии.
Как основная скрининговая диагностическая методика проводится ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Следует помнить, что нормальные результаты антенатальной ультразвуковой диагностики мочевого тракта не являются определяющими в утверждении об отсутствии врожденных пороков развития почек в постнатальном периоде. При остром пиелонефрите отмечается увеличение размеров почек при диффузном поражении за счет интерстициалыюго отека, а также позволяет выявить образование камней в почках и мочевом пузыре, уменьшение размеров почек при склерозировании паренхимы.
Рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей.
Экскреторная урография позволяет выявить анатомические особенности строения почек, их положение, смещаемость, форму и размеры, строение и состояние чашечно-лоханочной системы, мочеточников и мочевого пузыря.
Микционная цистоуретерография (МЦУГ) позволяет выявить нарушение пассажа мочи при наличии ПМР, а также инфравезикальную обструкцию.
Радионуклидные исследования почек. Радиоизотопное обследование проводят с целью исключения обструкции мочевых путей, ПМР и различных аномалий развития и сморщивания почек.
Эндоскопический метод (цистоскопия) позволяет оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, расположение и форму устьев мочеточника, выявить аномалии развития мочевого пузыря.
Дифференциальная диагностика пиелонефрита
Пиелонефрит следует дифференцировать с циститом, который встречается особенно часто у девочек в возрасте от 4 до 10 лет. Наибольшие дифференциально-диагностические трудности представляют вялотекущие формы цистита, диагноз которых устанавливается только при проведении эндоскопического исследования мочевого пузыря
Часто пиелонефрит приходится дифференцировать с абактери-альным интерстициальным нефритом (ИН). В генезе ИН имеет значение токсико-аллергическое поражение почек на фоне скарлатины, дифтерии, кишечных инфекций, септических и гнойных заболеваний, респираторных инфекций. Среди причин определенное место занимают отравление, воздействие лекарственных препаратов (особенно антибиотиков), ожоги, гемолиз, травмы, сосудистые реакции (шок, коллапс). Формированию хронически текущего ИН способствуют гипоиммун-ные состояния, атопические реакции, нарушение стабильности клеточных мембран, дизэмбриогенез почечной ткани, аномалии развития органов мочевой системы.
Пиелонефрит приходится дифференцировать с поражением почек при туберкулезе, которое может развиться в форме органного туберкулеза, интерстициалыюго нефрита, а также в виде гломерулопатий. Наибольшую трудность в дифференциальной диагностике с пиелонефритом представляет нефротуберкулез и токсико-аллергический интерстициальный нефрит при туберкулезной инфекции. Недостаточная специфичность клинических симптомов туберкулеза почек у детей, отсутствие характерных диагностических признаков затрудняют раннюю диагностику заболевания и требуют тщательного клинического обследования и динамического наблюдения.
Распознавание хламидиоза мочеполовой системы у детей на основании результатов клинического исследования затруднительно, и диагноз может быть лишь предположительным. Наряду с хламидиозом необходимо исключить трихомониаз, кандидоз, уреаплазмоз и другие инфекции. Учитывая гипердиагностику хламидиоза по данным бакте-риоскопических методов исследования, основанием для назначения антибактериальной терапии макролидами является серологическая активность (IgG, IgM, IgA).
Урогенитальпая хламидийная инфекция наиболее часто протекает в хронической форме. Острые формы заболевания диагностируются редко.
Хламидийная урогенитальпая инфекция редко ограничивается локализацией в первичном очаге и характеризуется последовательным поражением эпителия слизистой оболочки мочеполовых органов при восходящем трансканикулярном пути распространения инфекции. Хламидиоз мочеполовой системы у детей чаще всего проявляется вульвитом, вульвовагинитом, реже — уретритом.
Среди клинических проявлений типичны расстройства акта мочеиспускания в виде поллакиурии, а также ночного и дневного недержания и иеудержания мочи, что подтверждается методами исследования уродинамики — определением ритма суточных мочеиспусканий, урофлоуметрией, цистоманометрией. Наиболее часто выявляется гиперрефлекторный тип нейрогениого мочевого пузыря, что связано с гипоксией детрузора. Мочевой синдром при хламидийной инфекции проявляется микропротеинурией, гематурией и умеренной лейкоцитурией и характеризуется рецидивирующим течением.
127864 просмотра
Рейтинг: +1
Голосов: 1