Инфекция мочевыводящих путей
Тактика лечения детей с инфекцией мочевой системы
Лечебные мероприятия при инфекции мочевой системы должны быть направлены на решение следующих задач:
- ликвидацию микробно-воспалителыюго процесса в почках и мочевыводящих путях;
- снижение интоксикации при высокой активности процесса;
- нормализацию уродинамики как верхних, так и нижних мочевыводящих путей;
- повышение иммунологической реактивности организма ребенка.
Различные варианты течения инфекции мочевой системы требуют
разной терапевтической активности врача при решении выше указанных задач. При остром течение инфекции мочевой системы антибактериальная терапия имеет ведущее значение и часто используется как ионотерапия. При вторичном хроническом пиелонефрите с целью предупреждения развития нефросклероза необходимо при лечении учитывать все патогенетические аспекты.
На пике активности лидирующие позиции занимают антибактериальная и дезинтоксикациопная терапия.
Дезинтоксикационная терапия.
Дезинтоксикационная терапия включает проведение оралыюй или инфузионной регидратации. Нагрузка жидкостью пероралыю проводится из расчета 25-50 мл/кг дробно в течение дня. При инфузион-ной терапии рекомендовано применять следующие растворы: реопо-лиглюкии, 5% раствор глюкозы в разовой дозе 10 - 15 мл/кг. Возможно сочетаниое применение инфузиошюй терапии и мочегонных препаратов (лазикс в дозе 1 мг/кг с возможным увеличением дозы до 3 мг/кг) при отсутствии обструкции.
Антибактериальная терапия.
Основой терапевтического действия антибактериальных препаратов является подавление жизнедеятельности возбудителя инфекции в результате угнетения метаболического процесса микроорганизма. Угнетение происходит в результате связывании антибиотика с мишенью, в качестве которой может выступать либо фермент, либо структурная молекула микроорганизма.
Антибактериальные препараты по механизму действия иа микробный агент можно подразделить на следующие группы:
- Ингибиторы синтеза клеточной стенки (пенициллины, цефалоспорииы, моиобактамы, карбапенемы, бацитрации, гликопептиды (ванко-миции, тейкопланин), циклосерин, фофомицин);
- Ингибиторы функции цитоплазматических мембран (полимексины, полиены);
- Ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот (хинолоны, рифампицин, нитрофураны, нитроимидазолы);
- Ингибиторы синтеза белка (аминогликозиды, тетрациклины, хлорамфеникол, эритромицин, клиндамицин, мупироцин, фузидин);
- Модификаторы энергетического метаболизма (сульфаниламиды, триметоприм, изониазид).
Резистентность микроорганизма к антибиотикам может быть природной и приобретенной. Истинная природная устойчивость характеризуется отсутствием у микроорганизмов мишени действия антибиотика или недоступности мишени вследствие первично низкой проницаемости или ферментативной инактивации. При наличии у бактерий природной устойчивости антибиотики клинически неэффективны. Природная резистентность является постоянным видовым признаком микроорганизмов и легко прогнозируется. Под приобретенной устойчивостью понимают свойство отдельных штаммов бактерий сохранять жизнеспособность при тех концентрациях антибиотиков, которые подавляют основную часть микробной популяции. Возможны ситуации, когда большая часть микробной популяции проявляет приобретенную устойчивость. Появление у бактерий приобретенной резистентности не обязательно сопровождается снижением клинической эффективности антибиотика. Формирование резистентности во всех случаях обусловлено генетически: приобретением новой генетической информации или изменением уровня экспрессии собственных генов.
При лечении пиелонефрита выбор антибактериального препарата должен производиться с учетом следующих позиций:
- препарат назначается с учетом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам (так как бактериологическая идентификация возбудителя не всегда возможна и длительна, обычно руководствуются статистическими данными о наиболее частых возбудителях);
- антибиотик стартовой терапии должен обладать бактерицидным эффектом (до получения результатов бактериологического исследования, когда неизвестно какой микроорганизм является возбудителем пиелонефрита у данного больного, показано назначения антибиотика широкого спектра действия);
- препарат должен проникать в почечную ткань и мочу в средней терапевтической концентрации, которая должна превышать в 2 -4 раза минимальную подавляющую концентрацию для данного микроорганизма;
- препарат не должен обладать нефротоксичностыо (нефротоксическим действием обладают метициллин, аминогликозиды, полимиксины, цефалоспорины I поколения, тетрациклины, гликопептидные антибиотики, рифампицин, ристомицин, сульфаниламиды);
- переносимость препарата;
- удобство режима дозирования, особенно при применении парентеральных форм;
- при тяжелом течении острого пиелонефрита, осложненных ИМС и у детей младшего возраста, препараты следует назначать парентерально. При цистите и остром неосложнениом пиелонефрите у детей старшего возраста и при отсутствии токсических проявлений предпочтительнее назначение перорального антибиотика.
Перспективным в терапии инфекции мочевой системы является внедрение ступенчатой (парентерально-пероральной) терапии. Она показала наибольшую клиническую антибактериальную эффективность (90,9%). Данный метод является наиболее оптимальным как для больных, так и для персонала.
Лечение острой и хронической
(в фазе обострения) инфекции мочевой системы.
В настоящее время предложено огромное количество схем антибактериальной терапии пиелонефрита в детском возрасте. На основе клинических наблюдений нами предложены схемы терапии инфекции мочевой системы, основанные на оценке активности заболевания, степени выраженности экстрареиальных проявлений (таблица 5,6).
Антибактериальная терапия должна быть начата эмпирически еще до получения результатов посева. Предпочтение следует отдавать антибиотикам, высокоактивным в отношении грамотрицателыюй флоры, особенно Е. coli, учитывая этиологические особенности ИМС.
При наличие ПМР у детей противорецидивная антибактериальная терапия проводится непрерывно до достижения детьми 5-летнего возраста или до исчезновения рефлюкса. В случае формирования рефлюкс нефропатии при сохранении ПМР длительность противорецедивнои терапии должна быть продлена до 12-летного возраста.
- При наличии выраженных нарушений уродинамики на фоне органической обструкции противорецидивная антибактериальная терапия проводится до ликвидации обструкции.
Назначая антибактериальные препараты, необходимо помнить о нарастающей устойчивости внебольничных штаммов Е. Coli к амиициллину и ко-тримаксозолу.
Препаратами выбора являются парентеральные формы комбинации пенициллинов с ингибиторами р-лактамаз (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат). Клиническое испытание применения амоксиклава у детей с различными вариантами пиелонефрита на базе нефрологических клиник Санкт-Петербурга показало высокую эффективность этого препарата при различных способах введения. Широкий спектр действия, возможность последовательной терапии (от парентерального введения к пероралыюму) разнообразные формы выпуска (капли, сироп, таблетки, раствор для внутривенных инъекций, позволяющие назначать препарат с неонаталыюго периода) дают возможность использовать этот антибиотик в виде монотерапии.
Результаты открытого контролируемого клинического испытания эффективности амоксиклава и цефалексина показали, что наибольшей антибактериальной активностью обладает амоксиклав (93,8%) по сравнению с цефалексином (78,0%). Учитывая высокую чувствительность микроорганизмов, выделенных у обследованных детей, к амоксиклаву, последний может быть рекомендован для эмпирического лечения пиелонефрита у детей как эффективный антибактериальный препарат
Препаратами резерва в данной группе больных являются парентеральные формы цефалоспоринов II - IV поколений (цефуроксим, це-фотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим).
В случае осложненного течения инфекции мочевой системы целесообразно назначение антибактериальных препаратов максимально широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения, карбопинемы).
Парентерально антибиотики вводятся до исчезновения лихорадки с дальнейшим переходом на пероральные формы. Общая продолжительность терапии в терапевтической дозе составляет не менее 14 дней. Кроме антибактериальной терапии, большое значение имеет восстановление нормальной уродинамики и функции почек.
Эмпирическая терапия острого и хронического пиелонефрита легкой степени тяжести начинается сразу с пероральных форм защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат). Альтернативными препаратами выбора являются цефалоспорины I - II поколений (цефуроксим, аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен).
Противорецидивная терапия.
На сегодняшний день не существует единого взгляда на длительность антибактериальной терапии ИМС. С нашей точки зрения больным с пиелонефритом не всегда обосновано назначают противорецидивиую антибактериальную терапию. Самой частой ошибкой в этом случае является использование антибактериальных препаратов в общетерапевтических дозах, особенно прерывистым курсом, способствующих развитию дизбиоза кишечника, рецидивирующих вульвовагинитов, а так же формированию антибиотикорезистентности. Тем не менее ни у кого не вызывает сомнения, что в определенных случаях длительность антибактериальной терапии может быть продлена до нескольких месяцев или лет.
Противорецидивная антибактериальная терапия должна быть направлена на уменьшения риска развития нефросклероза. Показанием к ее применению является:
- ПМР,
- гидронефроз,
- рецидивирующее течение пиелонефрита.
В данном случае предпочтение отдается бисептолу и нитрофурантоину, при использовании которых отмечено минимальное количество побочных эффектов при хорошей терапевтической эффективности.
Препараты назначаются один раз в день на ночь в дозе составляющей 1/2 - 1/3 от общей терапевтической.
В случае диагностики ПМР или рефлюкс-нефропатиии она должна быть продлена до 5-летнего возраста.
При часторецидивирующем течении инфекции мочевой системы имеет значение выявление не только обычной для заболеваний мочевых путей бактериальной микрофлоры, но и хламидий, микоплазмы, уреаилазмы, требующих специальной терапии. Лечение детей с хламидийной инфекцией должно быть комплексным и включать в себя дифференцированное назначение этиотропных препаратов, уроантисептиков, мембраностабилизирующих средств, иммутгомодули-рующей терапии, витаминных препаратов, микроэлементов, диетотерапии, физиотерапии, фитотерапии, ферментных препаратов (фестал, хе-мотрипсип), пробиотиков для коррекции дизбиоза кишечника и бактериального вагиноза.
Азитромицин (сумамед) применяется в 1-й день в дозе 10 мг/кг, со 2-го по 5-й ~ 5 мг/кг один раз в день. Необходимое условие - прием через 2 часа после еды или за 1 час до нее, курс лечения - 5 - 7 дней.
Кларитромицин (клацид) назначается в дозе 7,5 - 10 мг/кг в сутки (максимальная суточная доза 500 мг) в 2 приема, курс лечения 10 - 14 дней.
Спирамицин (ровамицин) - детям с массой тела более 20 кг -1,5 млн ЕД па каждые 10 кг массы в сутки в 2 - 3 приема, курс лечения - 10 - 14 дней.
Рокситромицпин (ЛЕК) - 5 - 8 мг/кг в сутки в 2 приема, курс лечения - 10 - 14 дней (максимальная суточная доза 300 мг).
Джозамицин (вильпрофен) - 30 - 50 мг/кг в сутки в 3 приема, курс лечения - 10 - 14 дней.
Особенности антибактериальной терапии у новорожденных.
Дети неонатального возраста при подозрении на наличие ИМС подлежат госпитализации для начала антибактериального лечения и обследования, независимо от тяжести течения заболевания.
Наибольшее значение в лечении приобретают препараты широкого спектра действия, способные подавлять как грамотрицательную, так и грамположительиую флору. Оптимальными в данной ситуации являются группа защищенных пенициллинов (амоксиклав) и цефалоспо-рины 3-го поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефиксим, цефоперазин).
Для начальной эмпирической антибактериальной терапии желательно назначить два антибиотика, покрывающие весь спектр грамотрицателытых и грамположительных микроорганизмов с внутривенным введением. Большинство зарубежных протоколов подразумевает внутривенное введение амоксициллина в дозировке 50 - 100 мг/кг/сут и гентамицин в дозировке 3,5 - 7,5 мг/кг/сут в течение 10 дней. Также эмпирически можно назначить цефалоспорин III поколения (50 мг/кг каждые 8-12 часов) или защищенные пепициллины — амоксиклав в дозировке 30 мг/кг каждые 12 часов (таблица 9).
Курс лечения составляет 7-10 дней. Повторный посев мочи берется на 5 - 7 день от улучшения. После завершения парентерального курса введения антибиотиков, с 7-го по 14-й день должен быть проведен пероральный курс антибактериальной терапии. При применении нефротоксичных антибиотиков на протяжении всего курса должен производиться мониторинг креатипина плазмы и концентрации антибиотика в крови.
Особого обсуждения требует лечение кандидоза мочевых путей, который является наиболее актуальной проблемой у недоношенных детей.
При отсутствии признаков обструкции мочевых путей «грибными шарами», состоящими из мицелий грибов, проводится консервативное лечение. При системных проявлениях с поражением почек используется комбинация флуконазола и флупитозина.
Выбор препаратов для проведения противорецидивной терапии у новорожденных и детей первого года сложен. Наиболее подходящим препаратом является амоксициллин в дозировке 10 мг/кг каждые 8 часов перорально в течение 1 месяца. Дальнейшая смена на ко-тримоксазол или нитрофураны, рекомендованная рядом зарубежных клиник, должна проводиться с большой осторожностью вследствие возможного развития побочных эффектов (ядерная желтуха, метаболический ацидоз).
Применение системной энзимотерапии в лечении хронического пиелонефрита.
Полиэнзимные препараты (вобэнзим, флогэизим и др.) воздействуют на компоненты воспалительного процесса, с одной стороны снижая его активность и ограничивая его, с другой стороны модулируя физиологические защитные реакции организма.
На основании анализа данных литературы по применению вобэнзима в комплексном лечении хронического пиелонефрита можно сделать выводы:
- Вобэнзим хорошо переносится детьми с патологией ОМС, сочетается с различными лекарственными препаратами.
- Доза вобэнзима, используемая в комплексной терапии детей с заболеваниями почек в активный период составляет 1 таблетка на 6 кг массы тела в сутки на весь курс антибиотикотерапии. В период частичной или полной клинико-лабораторной ремиссии доза вобэнзима составляет половину от лечебной сроком на 1 - 1,5 - 2 мес.
- На фоне лечения вобэнзимом наблюдается более быстрое снижение клинико-лабораторной активности.
- Максимальный эффект комплексной индивидуальной терапии с включением вобэнзима для детей с пиелонефритом отмечается через 3-5 недель.
- Включение вобэнзима в комплексную терапию хронического пиелонефрита приводит к более быстрой элиминации микроорганизмов.
Иммуномодулирующая терапия.
Используются средства неспецифической стимуляции — метилурацил, пентоксил, лизоцим, продигиозан, иммунал, обеспечивающие повышение захватывающей способности макрофагов, увеличение синтеза интерферона и защитных антител. Широкое применение находят интерферон, лейкинферон.
В лечении цистита для повышения сопротивляемости слизистой оболочки мочевого пузыря местно используется чигаин.
В ряде случаев широко применяется для модуляции иммунной системы левомизол.
В качестве иммуностимуляторов биологического происхождения используют апилак, элеутерококк, заманиха, эхииоцея пурпурная (иммунал) и другие в возрастных дозах в течение 3 недель повторными курсами.
В последние годы получило распространение применение активной иммунизации при хроническом рецидивирующем течении инфекции мочевой системы. Используется вакцина («Солкоуровак»), содержащая 10 штаммов различных патогенных микроорганизмов в инактивированной форме.
Коррекция нарушений микрофлоры желудочно-кишечного тракта.
На фоне нерациональной антибактериальной терапии возможна колонизация условно-патогенной флорой, поддерживающая воспаление мочевой системы. Необходимо регулярное обследование для выявления дизбактериоза и его лечение по принятым схемам. Поэтому у больных с хроническим рецидивирующим течением пиелонефрита и у детей раннего возраста с инфекцией мочевой системы необходима коррекция микрофлоры толстой кишки. С данной целью с успехом используется трехкомпонентный пробиотик - линекс, сочетание компонентов которого обладает суммарно более высокой антагонистической активностью в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, чем традиционные моно- и двухмикробные препараты (бифи-думбактерип, лактобактерин, бификол и др.). Возможно применение линекса в сочетании с анибиотиками.
Фитотерапия.
В лечении ИМС широко используют отвары трав, так как они кроме мочегонного оказывают противовоспалительное, антисептическое действие, обусловленное эфирными маслами, сапонинами, силикатами.
Диуретическим эффектом за счет эфирных масел обладают - можжевельник, петрушка (лист), укроп (лист и семя), девясил (корень), хмель (лист, цвет), береза (почки, лист). Гликозид сапонин содержат корень солодки, лист березы, почечный чай (листья толокнянки, лист брусники, корень стальника, черная бузина - цветки, адонис - трава. Полевой хвощ, спорынья, пырей - корень содержат сапонины и кремниевую кислоту, которые увеличивают выделение воды, мочевины, хлора и натрия. Улучшают почечный кровоток спаржа, овес (створки, соломка) и можжевельник (ягоды). Антисептическое действие трав проявляется за счет березы, укропа, брусники, земляничного листа, корня пырея, семян петрушки, мяты перечной, хвоща полевого. У больных с нарушением функции почек для получения азотовыделителыюго эффекта показано использование хвоща полевого, почечного чая, можжевеловых ягод, леспенефрила, леспефлана. Наряду с традиционным использованием трав применяются официнальные препараты, созданные на их основе - фитолизин, канефрон, урофлюкс.
Фитотерапию назначают в период стихания микробно-воспалительного процесса в почках и при проведении прерывистого противо-рецидивного лечения вместе с антибактериальными средствами. В остром периоде заболевания показаны растения антисептического, противовоспалительного и диуретического действия. Одновременное применение трав и противомикробных средств усиливает эффект последних за счет того, что при сильном токе жидкости в нефроне лекарство лучше проникает через стенку канальца. Также снимается неблагоприятное действие лекарства на клетки эпителия канальцев, так как все травы обладают мембраностабилизирующим эффектом и с током жидкости быстрее выводят метаболиты, токсины и продукты клеточного распада. При стихании остроты процесса при необходимости объем фитотерапии можно расширять путем назначения сборов сложного состава. Дополнительно включаются растения, повышающие иммунологическую защиту организма, улучшающие функцию желудочно-кишечного тракта, особенно у детей с хроническим течением заболевания.
Физиотерапия.
Физиотерапия может использоваться в решении двух задач: как средство для коррекции функциональной обструкции (курсы антирефлюксной терапии и нейрогенной коррекции дисфункций мочевого пузыря) и как противовоспалительное средство (УВЧ, СВЧ, электрофорез с введением уросептиков).
Симптоматическая терапия.
Симптоматическая терапия инфекции мочевой системы включает в основном ликвидацию болевого синдрома (спазмолитики), нормализацию микроциркуляции (эуфиллип), инактивацию процессов перекиспого окисления липидов (эссенциале, липоевая кислота, карсил, ликвиритон).
Санаторно-курортное лечение.
Для больных с ПН и часто рецидивирующей ИМС показано санаторно-курортное лечение в санаториях своей климатической зоны, а в последующем, через 2 года после острого ПН и стойкой ремиссии хронического ПН, и в других климатических зонах.
Диспансерное наблюдение
После перенесенного острого пиелонефрита дети подлежат наблюдению в течение 3 лет.
В поликлинике в первые 3 месяца наблюдения исследование мочи необходимо проводить каждые 10 дней. Посев мочи в течение первого года проводят один раз в месяц, а в последующем 1 раз в 3 месяц, особенно осенью и зимой, по состоянию здоровья и на фоне интеркуррентных заболеваний, при неадекватном повышении температуры и интоксикации.
Состояние функции почек с проведением пробы Реберга и Зимницкого проводят обязательно 1 раз в 6 месяцев, независимо от характера течения заболевания за весь период диспансерного наблюдения. Анализ крови проводят после выписки из стационара 1 раз в месяц, в течение 3 месяцев, а затем 1 раз в 3 месяца перед осмотром врача.
Обязательно проводят осмотр отоларинголога 1 раз в 6 месяцев и по состоянию, для выявления и лечения хронической носоглоточной инфекции, а также профилактические осмотры стоматолога и проведение санаций зубов независимо от возраста ребенка.
При хроническом пиелонефрите наблюдение проводится в течение всего периода заболевания, и осуществляют систему реабилитационных мероприятий. Первые 6 мес противорецидивное лечение проводят согласно рекомендациям стационара, в последующем в зависимости от формы заболевания.
При возникновении интеркуррентного заболевания, врачу надлежит назначить больному противорецидивную терапию.
Вакцинация детей с хронической ИМС, в том числе с пиелонефритом в периоде ремиссии практически всегда протекает гладко. Подготовка к вакцинации включает в себя: 2-3 общих анализа мочи, посев мочи, назначение па 5 дней до и после прививки один из антигистамииных препаратов в возрастной дозировке. После прививки анализы мочи контролируют каждые 10 дней в течение месяца, в последующие 3 месяца ежемесячно. Изменение показателей анализов мочи в поствакцинальном периоде не должно рассматриваться как абсолютное противопоказание к дальнейшему проведению профилактических прививок. НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН рекомендует проводить вакцинацию дифтерийным и столбнячным анатоксином спустя 4-5 месяцев с момента установления ремиссии заболевания. Вакцинация детей с пиелонефритом против других инфекционных заболевания (коклюш, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха, вирусный гепатит В и т.д.) проводятся в период ремиссии согласно общепринятым рекомендациям МЗ РФ.
Профилактические прививки проводят через 6 месяцев после перенесенной острой инфекции мочевой системы или при достижении стойкой клинико-лабораторпой ремиссии хронического рецидивирующего пиелонефрита.
В условии полной клинико-лабораторпой ремиссии ребенок находится на обычном режиме с исключением спортивных соревнований и занятий физкультурой на улице.
После перенесенной ИМС снятие с учета проводится через 1 год при условии отсутствия рецидивов заболевания.
Ошибки и опасности инфекций мочевыводящих путей
1. Неправильный подбор антибактериальной терапии (использование антибиотиков, к которым микроорганизмы выработали резистентность) и ошибки в выборе методов введения препарата (пероральный прием препарата при высокой степени активности пиелонефрита) приводит к персистированию микробного фактора и формированию очагов нефросклероза. В связи с этим необходимо постоянно изучать региональный микробный пейзаж и учитывать его при назначении антимикробной терапии.
2. Недооценка тяжести течения инфекций мочевой системы на фоне пузырно-мочеточиикового рефлюкса I степени. Это может вести к постепенному формированию нефросклероза при латентном течении мочевой инфекции.
3. В практике врача педиатра часто недооценивается важность сочетанных нарушений кинетики желудочно-кишечного тракта и органов мочевой системы. Активное использование антибактериальной терапии часто приводит к развитию дизбактериозов и колонизации условно-патогенной флоры в толстой кишке. Указанные факторы приводят к рецидивирующему течению инфекции мочевой системы.
4. Не оправдано применение обширной инфузионной терапии и назначение диуретиков у больных с обструктивными вариантами пиелонефрита.
