Инфекция мочевыводящих путей

Тактика лечения детей с инфекцией мочевой системы

Лечебные мероприятия при инфекции мочевой системы должны быть направлены на решение следующих задач:
  • ликвидацию микробно-воспалителыюго процесса в почках и мочевыводящих путях;
  • снижение интоксикации при высокой активности процесса;
  • нормализацию уродинамики как верхних, так и нижних моче­выводящих путей;
  • повышение иммунологической реактивности организма ребенка.
Различные варианты течения инфекции мочевой системы требуют
разной терапевтической активности врача при решении выше указан­ных задач. При остром течение инфекции мочевой системы антибакте­риальная терапия имеет ведущее значение и часто используется как ионотерапия. При вторичном хроническом пиелонефрите с целью пре­дупреждения развития нефросклероза необходимо при лечении учиты­вать все патогенетические аспекты.
На пике активности лидирующие позиции занимают антибактери­альная и дезинтоксикациопная терапия.
Дезинтоксикационная терапия.
Дезинтоксикационная терапия включает проведение оралыюй или инфузионной регидратации. Нагрузка жидкостью пероралыю прово­дится из расчета 25-50 мл/кг дробно в течение дня. При инфузион-ной терапии рекомендовано применять следующие растворы: реопо-лиглюкии, 5% раствор глюкозы в разовой дозе 10 - 15 мл/кг. Воз­можно сочетаниое применение инфузиошюй терапии и мочегонных препаратов (лазикс в дозе 1 мг/кг с возможным увеличением дозы до 3 мг/кг) при отсутствии обструкции.
Антибактериальная терапия.
Основой терапевтического действия антибактериальных препара­тов является подавление жизнедеятельности возбудителя инфекции в результате угнетения метаболического процесса микроорганизма. Уг­нетение происходит в результате связывании антибиотика с мишенью, в качестве которой может выступать либо фермент, либо структурная молекула микроорганизма.
 
Антибактериальные препараты по механизму действия иа микроб­ный агент можно подразделить на следующие группы:
  • Ингибиторы синтеза клеточной стенки (пенициллины, цефалоспорииы, моиобактамы, карбапенемы, бацитрации, гликопептиды (ванко-миции, тейкопланин), циклосерин, фофомицин);
  • Ингибиторы функции цитоплазматических мембран (полимексины, полиены);
  • Ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот (хинолоны, рифампицин, нитрофураны, нитроимидазолы);
  • Ингибиторы синтеза белка (аминогликозиды, тетрациклины, хлорамфеникол, эритромицин, клиндамицин, мупироцин, фузидин);
  • Модификаторы энергетического метаболизма (сульфанилами­ды, триметоприм, изониазид).
Резистентность микроорганизма к антибиотикам может быть при­родной и приобретенной. Истинная природная устойчивость характери­зуется отсутствием у микроорганизмов мишени действия антибиотика или недоступности мишени вследствие первично низкой проницаемости или ферментативной инактивации. При наличии у бактерий природной устойчивости антибиотики клинически неэффективны. Природная рези­стентность является постоянным видовым признаком микроорганизмов и легко прогнозируется. Под приобретенной устойчивостью понимают свойство отдельных штаммов бактерий сохранять жизнеспособность при тех концентрациях антибиотиков, которые подавляют основную часть микробной популяции. Возможны ситуации, когда большая часть мик­робной популяции проявляет приобретенную устойчивость. Появление у бактерий приобретенной резистентности не обязательно сопровожда­ется снижением клинической эффективности антибиотика. Формиро­вание резистентности во всех случаях обусловлено генетически: при­обретением новой генетической информации или изменением уровня экспрессии собственных генов.
При лечении пиелонефрита выбор антибактериального препарата должен производиться с учетом следующих позиций:
  • препарат назначается с учетом наиболее вероятного возбуди­теля и его чувствительности к антибиотикам (так как бактериологи­ческая идентификация возбудителя не всегда возможна и длительна, обычно руководствуются статистическими данными о наиболее час­тых возбудителях);
  • антибиотик стартовой терапии должен обладать бактерицид­ным эффектом (до получения результатов бактериологического ис­следования, когда неизвестно какой микроорганизм является возбуди­телем пиелонефрита у данного больного, показано назначения антибио­тика широкого спектра действия);
  • препарат должен проникать в почечную ткань и мочу в сред­ней терапевтической концентрации, которая должна превышать в 2 -4 раза минимальную подавляющую концентрацию для данного мик­роорганизма;
  • препарат не должен обладать нефротоксичностыо (нефротоксическим действием обладают метициллин, аминогликозиды, полимиксины, цефалоспорины I поколения, тетрациклины, гликопептидные ан­тибиотики, рифампицин, ристомицин, сульфаниламиды);
  • переносимость препарата;
  • удобство режима дозирования, особенно при применении па­рентеральных форм;
  • при тяжелом течении острого пиелонефрита, осложненных ИМС и у детей младшего возраста, препараты следует назначать парентераль­но. При цистите и остром неосложнениом пиелонефрите у детей старшего возраста и при отсутствии токсических проявлений предпочти­тельнее назначение перорального антибиотика.
Перспективным в терапии инфекции мочевой системы является внедрение ступенчатой (парентерально-пероральной) терапии. Она по­казала наибольшую клиническую антибактериальную эффективность (90,9%). Данный метод является наиболее оптимальным как для боль­ных, так и для персонала.
 
Лечение острой и хронической
(в фазе обострения) инфекции мочевой системы.
В настоящее время предложено огромное количество схем анти­бактериальной терапии пиелонефрита в детском возрасте. На основе клинических наблюдений нами предложены схемы терапии инфекции мочевой системы, основанные на оценке активности заболевания, степе­ни выраженности экстрареиальных проявлений (таблица 5,6).
Антибактериальная терапия должна быть начата эмпирически еще до получения результатов посева. Предпочтение следует отдавать антибиотикам, высокоактивным в отношении грамотрицателыюй флоры, особенно Е. coli, учитывая этиологические особенности ИМС.
При наличие ПМР у детей противорецидивная антибактериальная терапия проводится непрерывно до достижения детьми 5-летнего возраста или до исчезновения рефлюкса. В случае формирования рефлюкс нефропатии при сохранении ПМР длительность противорецедивнои терапии должна быть продлена до 12-летного возраста.
- При наличии выраженных нарушений уродинамики на фоне органи­ческой обструкции противорецидивная антибактериальная терапия прово­дится до ликвидации обструкции.
 
Назначая антибактериальные препараты, необходимо помнить о нарастающей устойчивости внебольничных штаммов Е. Coli к амиициллину и ко-тримаксозолу.
Препаратами выбора являются парентеральные формы комбина­ции пенициллинов с ингибиторами р-лактамаз (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат). Клиническое испытание применения амоксиклава у детей с различными вариантами пиелонефрита на базе нефрологических клиник Санкт-Петербурга показало высокую эф­фективность этого препарата при различных способах введения. Ши­рокий спектр действия, возможность последовательной терапии (от па­рентерального введения к пероралыюму) разнообразные формы вы­пуска (капли, сироп, таблетки, раствор для внутривенных инъекций, позволяющие назначать препарат с неонаталыюго периода) дают воз­можность использовать этот антибиотик в виде монотерапии.
Результаты открытого контролируемого клинического испытания эффективности амоксиклава и цефалексина показали, что наибольшей антибактериальной активностью обладает амоксиклав (93,8%) по срав­нению с цефалексином (78,0%). Учитывая высокую чувствительность микроорганизмов, выделенных у обследованных детей, к амоксиклаву, последний может быть рекомендован для эмпирического лечения пиело­нефрита у детей как эффективный антибактериальный препарат
Препаратами резерва в данной группе больных являются паренте­ральные формы цефалоспоринов II - IV поколений (цефуроксим, це-фотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим).
В случае осложненного течения инфекции мочевой системы целе­сообразно назначение антибактериальных препаратов максимально ши­рокого спектра действия (цефалоспорины III поколения, карбопинемы).
Парентерально антибиотики вводятся до исчезновения лихорадки с дальнейшим переходом на пероральные формы. Общая продолжи­тельность терапии в терапевтической дозе составляет не менее 14 дней. Кроме антибактериальной терапии, большое значение имеет восстанов­ление нормальной уродинамики и функции почек.
Эмпирическая терапия острого и хронического пиелонефрита лег­кой степени тяжести начинается сразу с пероральных форм защищен­ных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат). Альтернативными пре­паратами выбора являются цефалоспорины I - II поколений (цефурок­сим, аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен).
Противорецидивная терапия.
На сегодняшний день не существует единого взгляда на длитель­ность антибактериальной терапии ИМС. С нашей точки зрения боль­ным с пиелонефритом не всегда обосновано назначают противорецидивиую антибактериальную терапию. Самой частой ошибкой в этом случае является использование антибактериальных препаратов в общетерапевтических дозах, особенно прерывистым курсом, способству­ющих развитию дизбиоза кишечника, рецидивирующих вульвовагинитов, а так же формированию антибиотикорезистентности. Тем не менее ни у кого не вызывает сомнения, что в определенных случаях длитель­ность антибактериальной терапии может быть продлена до нескольких месяцев или лет.
Противорецидивная антибактериальная терапия должна быть на­правлена на уменьшения риска развития нефросклероза. Показанием к ее применению является:
  • ПМР,
  • гидронефроз,
  • рецидивирующее течение пиелонефрита.
В данном случае предпочтение отдается бисептолу и нитрофурантоину, при использовании которых отмечено минимальное количество побочных эффектов при хорошей терапевтической эффективности.
Препараты назначаются один раз в день на ночь в дозе составля­ющей 1/2 - 1/3 от общей терапевтической.
В случае диагностики ПМР или рефлюкс-нефропатиии она должна быть продлена до 5-летнего возраста.
 При часторецидивирующем течении инфекции мочевой системы имеет значение выявление не только обычной для заболеваний моче­вых путей бактериальной микрофлоры, но и хламидий, микоплазмы, уреаилазмы, требующих специальной терапии. Лечение детей с хламидийной инфекцией должно быть комплексным и включать в себя дифференцированное назначение этиотропных препаратов, уроантисептиков, мембраностабилизирующих средств, иммутгомодули-рующей терапии, витаминных препаратов, микроэлементов, диетотера­пии, физиотерапии, фитотерапии, ферментных препаратов (фестал, хе-мотрипсип), пробиотиков для коррекции дизбиоза кишечника и бакте­риального вагиноза.
Азитромицин (сумамед) применяется в 1-й день в дозе 10 мг/кг, со 2-го по 5-й ~ 5 мг/кг один раз в день. Необходимое условие - прием через 2 часа после еды или за 1 час до нее, курс лечения - 5 - 7 дней.
Кларитромицин (клацид) назначается в дозе 7,5 - 10 мг/кг в сутки (максимальная суточная доза 500 мг) в 2 приема, курс лечения 10 - 14 дней.
Спирамицин (ровамицин) - детям с массой тела более 20 кг -1,5 млн ЕД па каждые 10 кг массы в сутки в 2 - 3 приема, курс лечения - 10 - 14 дней.
Рокситромицпин (ЛЕК) - 5 - 8 мг/кг в сутки в 2 приема, курс лечения - 10 - 14 дней (максимальная суточная доза 300 мг).
 Джозамицин (вильпрофен) - 30 - 50 мг/кг в сутки в 3 приема, курс лечения - 10 - 14 дней.
 
Особенности антибактериальной терапии у новорожденных.
Дети неонатального возраста при подозрении на наличие ИМС подлежат госпитализации для начала антибактериального лечения и обследования, независимо от тяжести течения заболевания.
Наибольшее значение в лечении приобретают препараты широко­го спектра действия, способные подавлять как грамотрицательную, так и грамположительиую флору. Оптимальными в данной ситуации яв­ляются группа защищенных пенициллинов (амоксиклав) и цефалоспо-рины 3-го поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефиксим, цефоперазин).
Для начальной эмпирической антибактериальной терапии желатель­но назначить два антибиотика, покрывающие весь спектр грамотрицателытых и грамположительных микроорганизмов с внутривенным вве­дением. Большинство зарубежных протоколов подразумевает внутри­венное введение амоксициллина в дозировке 50 - 100 мг/кг/сут и гентамицин в дозировке 3,5 - 7,5 мг/кг/сут в течение 10 дней. Также эмпирически можно назначить цефалоспорин III поколения (50 мг/кг каждые 8-12 часов) или защищенные пепициллины — амоксиклав в дозировке 30 мг/кг каждые 12 часов (таблица 9).
Курс лечения составляет 7-10 дней. Повторный посев мочи берется на 5 - 7 день от улучшения. После завершения парентерально­го курса введения антибиотиков, с 7-го по 14-й день должен быть проведен пероральный курс антибактериальной терапии. При примене­нии нефротоксичных антибиотиков на протяжении всего курса дол­жен производиться мониторинг креатипина плазмы и концентрации ан­тибиотика в крови.
Особого обсуждения требует лечение кандидоза мочевых путей, который является наиболее актуальной проблемой у недоношенных детей.
 
При отсутствии признаков обструкции мочевых путей «грибны­ми шарами», состоящими из мицелий грибов, проводится консерватив­ное лечение. При системных проявлениях с поражением почек используется комбинация флуконазола и флупитозина.
Выбор препаратов для проведения противорецидивной терапии у новорожденных и детей первого года сложен. Наиболее подходящим препаратом является амоксициллин в дозировке 10 мг/кг каждые 8 часов перорально в течение 1 месяца. Дальнейшая смена на ко-тримоксазол или нитрофураны, рекомендованная рядом зарубежных клиник, долж­на проводиться с большой осторожностью вследствие возможного разви­тия побочных эффектов (ядерная желтуха, метаболический ацидоз).
Применение системной энзимотерапии в лечении хронического пиелонефрита.
Полиэнзимные препараты (вобэнзим, флогэизим и др.) воздей­ствуют на компоненты воспалительного процесса, с одной стороны сни­жая его активность и ограничивая его, с другой стороны модулируя физиологические защитные реакции организма.
На основании анализа данных литературы по применению вобэн­зима в комплексном лечении хронического пиелонефрита можно сде­лать выводы:
  • Вобэнзим хорошо переносится детьми с патологией ОМС, со­четается с различными лекарственными препаратами.
  • Доза вобэнзима, используемая в комплексной терапии детей с заболеваниями почек в активный период составляет 1 таблетка на 6 кг массы тела в сутки на весь курс антибиотикотерапии. В период частич­ной или полной клинико-лабораторной ремиссии доза вобэнзима со­ставляет половину от лечебной сроком на 1 - 1,5 - 2 мес.
  • На фоне лечения вобэнзимом наблюдается более быстрое сни­жение клинико-лабораторной активности.
  • Максимальный эффект комплексной индивидуальной терапии с включением вобэнзима для детей с пиелонефритом отмечается через 3-5 недель.
  • Включение вобэнзима в комплексную терапию хронического пиелонефрита приводит к более быстрой элиминации микроорганизмов.


Иммуномодулирующая терапия.

Используются средства неспецифической стимуляции — метилурацил, пентоксил, лизоцим, продигиозан, иммунал, обеспечивающие по­вышение захватывающей способности макрофагов, увеличение синтеза интерферона и защитных антител. Широкое применение находят ин­терферон, лейкинферон.
 
В лечении цистита для повышения сопротивляемости слизистой оболочки мочевого пузыря местно используется чигаин.
В ряде случаев широко применяется для модуляции иммунной системы левомизол.
В качестве иммуностимуляторов биологического происхождения используют апилак, элеутерококк, заманиха, эхииоцея пурпурная (имму­нал) и другие в возрастных дозах в течение 3 недель повторными курсами.
В последние годы получило распространение применение актив­ной иммунизации при хроническом рецидивирующем течении инфек­ции мочевой системы. Используется вакцина («Солкоуровак»), содер­жащая 10 штаммов различных патогенных микроорганизмов в инактивированной форме.
Коррекция нарушений микрофлоры желудочно-кишечного тракта.
На фоне нерациональной антибактериальной терапии возможна колонизация условно-патогенной флорой, поддерживающая воспаление мочевой системы. Необходимо регулярное обследование для выявле­ния дизбактериоза и его лечение по принятым схемам. Поэтому у больных с хроническим рецидивирующим течением пиелонефрита и у детей раннего возраста с инфекцией мочевой системы необходима кор­рекция микрофлоры толстой кишки. С данной целью с успехом исполь­зуется трехкомпонентный пробиотик - линекс, сочетание компонентов которого обладает суммарно более высокой антагонистической актив­ностью в отношении патогенных и условно-патогенных микроорга­низмов, чем традиционные моно- и двухмикробные препараты (бифи-думбактерип, лактобактерин, бификол и др.). Возможно применение линекса в сочетании с анибиотиками.
Фитотерапия.
В лечении ИМС широко используют отвары трав, так как они кроме мочегонного оказывают противовоспалительное, антисептическое действие, обусловленное эфирными маслами, сапонинами, силикатами.
Диуретическим эффектом за счет эфирных масел обладают - можжевельник, петрушка (лист), укроп (лист и семя), девясил (корень), хмель (лист, цвет), береза (почки, лист). Гликозид сапонин содержат корень солодки, лист березы, почечный чай (листья толокнянки, лист брусники, корень стальника, черная бузина - цветки, адонис - трава. Полевой хвощ, спорынья, пырей - корень содержат сапонины и кремни­евую кислоту, которые увеличивают выделение воды, мочевины, хлора и натрия. Улучшают почечный кровоток спаржа, овес (створки, солом­ка) и можжевельник (ягоды). Антисептическое действие трав прояв­ляется за счет березы, укропа, брусники, земляничного листа, корня пырея, семян петрушки, мяты перечной, хвоща полевого. У больных с нарушением функции почек для получения азотовыделителыюго эф­фекта показано использование хвоща полевого, почечного чая, можже­веловых ягод, леспенефрила, леспефлана. Наряду с традиционным ис­пользованием трав применяются официнальные препараты, созданные на их основе - фитолизин, канефрон, урофлюкс.
Фитотерапию назначают в период стихания микробно-воспалительного процесса в почках и при проведении прерывистого противо-рецидивного лечения вместе с антибактериальными средствами. В ост­ром периоде заболевания показаны растения антисептического, проти­вовоспалительного и диуретического действия. Одновременное приме­нение трав и противомикробных средств усиливает эффект последних за счет того, что при сильном токе жидкости в нефроне лекарство лучше проникает через стенку канальца. Также снимается неблагопри­ятное действие лекарства на клетки эпителия канальцев, так как все травы обладают мембраностабилизирующим эффектом и с током жид­кости быстрее выводят метаболиты, токсины и продукты клеточного распада. При стихании остроты процесса при необходимости объем фитотерапии можно расширять путем назначения сборов сложного состава. Дополнительно включаются растения, повышающие иммуноло­гическую защиту организма, улучшающие функцию желудочно-кишеч­ного тракта, особенно у детей с хроническим течением заболевания.
Физиотерапия.
Физиотерапия может использоваться в решении двух задач: как средство для коррекции функциональной обструкции (курсы антирефлюксной терапии и нейрогенной коррекции дисфункций мочевого пу­зыря) и как противовоспалительное средство (УВЧ, СВЧ, электрофо­рез с введением уросептиков).
Симптоматическая терапия.
Симптоматическая терапия инфекции мочевой системы включает в основном ликвидацию болевого синдрома (спазмолитики), нормализа­цию микроциркуляции (эуфиллип), инактивацию процессов перекиспого окисления липидов (эссенциале, липоевая кислота, карсил, ликвиритон).
Санаторно-курортное лечение.
Для больных с ПН и часто рецидивирующей ИМС показано санаторно-курортное лечение в санаториях своей климатической зоны, а в последующем, через 2 года после острого ПН и стойкой ремиссии хронического ПН, и в других климатических зонах.
Диспансерное наблюдение
После перенесенного острого пиелонефрита дети подлежат на­блюдению в течение 3 лет.
В поликлинике в первые 3 месяца наблюдения исследование мочи необходимо проводить каждые 10 дней. Посев мочи в течение первого года проводят один раз в месяц, а в последующем 1 раз в 3 месяц, особенно осенью и зимой, по состоянию здоровья и на фоне интеркуррентных заболеваний, при неадекватном повышении температуры и ин­токсикации.
Состояние функции почек с проведением пробы Реберга и Зимницкого проводят обязательно 1 раз в 6 месяцев, независимо от харак­тера течения заболевания за весь период диспансерного наблюдения. Анализ крови проводят после выписки из стационара 1 раз в месяц, в течение 3 месяцев, а затем 1 раз в 3 месяца перед осмотром врача.
Обязательно проводят осмотр отоларинголога 1 раз в 6 месяцев и по состоянию, для выявления и лечения хронической носоглоточной ин­фекции, а также профилактические осмотры стоматолога и проведение санаций зубов независимо от возраста ребенка.
При хроническом пиелонефрите наблюдение проводится в тече­ние всего периода заболевания, и осуществляют систему реабилитаци­онных мероприятий. Первые 6 мес противорецидивное лечение прово­дят согласно рекомендациям стационара, в последующем в зависимости от формы заболевания.
При возникновении интеркуррентного заболевания, врачу надле­жит назначить больному противорецидивную терапию.
Вакцинация детей с хронической ИМС, в том числе с пиело­нефритом в периоде ремиссии практически всегда протекает гладко. Подготовка к вакцинации включает в себя: 2-3 общих анализа мочи, посев мочи, назначение па 5 дней до и после прививки один из антигистамииных препаратов в возрастной дозировке. После при­вивки анализы мочи контролируют каждые 10 дней в течение меся­ца, в последующие 3 месяца ежемесячно. Изменение показателей анализов мочи в поствакцинальном периоде не должно рассматри­ваться как абсолютное противопоказание к дальнейшему проведе­нию профилактических прививок. НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН рекомендует проводить вакцинацию диф­терийным и столбнячным анатоксином спустя 4-5 месяцев с момента установления ремиссии заболевания. Вакцинация детей с пиелонеф­ритом против других инфекционных заболевания (коклюш, поли­омиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха, вирусный гепатит В и т.д.) проводятся в период ремиссии согласно общепринятым ре­комендациям МЗ РФ.
Профилактические прививки проводят через 6 месяцев после пе­ренесенной острой инфекции мочевой системы или при достижении стойкой клинико-лабораторпой ремиссии хронического рецидивирую­щего пиелонефрита.
В условии полной клинико-лабораторпой ремиссии ребенок нахо­дится на обычном режиме с исключением спортивных соревнований и занятий физкультурой на улице.
После перенесенной ИМС снятие с учета проводится через 1 год при условии отсутствия рецидивов заболевания.
 Ошибки и опасности инфекций мочевыводящих путей
1.   Неправильный подбор антибактериальной терапии (использо­вание антибиотиков, к которым микроорганизмы выработали резистен­тность) и ошибки в выборе методов введения препарата (пероральный прием препарата при высокой степени активности пиелонефрита) при­водит к персистированию микробного фактора и формированию оча­гов нефросклероза. В связи с этим необходимо постоянно изучать региональный микробный пейзаж и учитывать его при назначении ан­тимикробной терапии.
2.   Недооценка тяжести течения инфекций мочевой системы на фоне пузырно-мочеточиикового рефлюкса I степени. Это может вести к постепенному формированию нефросклероза при латентном течении мочевой инфекции.
3.   В практике врача педиатра часто недооценивается важность сочетанных нарушений кинетики желудочно-кишечного тракта и орга­нов мочевой системы. Активное использование антибактериальной те­рапии часто приводит к развитию дизбактериозов и колонизации ус­ловно-патогенной флоры в толстой кишке. Указанные факторы приво­дят к рецидивирующему течению инфекции мочевой системы.
4. Не оправдано применение обширной инфузионной терапии и назначение диуретиков у больных с обструктивными вариантами пие­лонефрита.
 

 

Страницы: Первая Предыдущая 3 4 5 6
106676 просмотров

Рейтинг: +1 Голосов: 1

Комментарии 3

0 0 #
5 марта 2009 в 20:39
Необходимо исправить ошибки.
0 0 #
5 марта 2009 в 20:42
Замечательный текст!
0 Рита #
3 августа 2012 в 15:28
Вобэнзим очень хороший препарат, без него никуда. Моему ребенку он очень помог.