Инфекция мочевыводящих путей

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия

По данным городской нефрологической службы г. Санкт-Петер­бурга хронический вторичный пиелонефрит диагностируется в 29%, сочетаясь в 30-50% с ПМР.
Под термином пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) пони­мают аномалию развития пузырно-мочеточникового соустья, приводя­щую к ретроградному току мочи из мочевого пузыря в верхние отде­лы мочевыводящего тракта.

У здоровых детей пузырно-мочеточниковый сегмент обеспечива­ет эвакуацию мочи только в одном направлении - из мочеточника в мочевой пузырь. При повышении внутрипузырного давления происхо­дит пассивное сдавление стенок подслизистого отдела мочеточника, препятствующее возникновению
рефлюкса. Эффективность этого механизма обеспечивается косым прохождением, достаточной длиной и оптимальным соотношением длины и диаметра внутрипузырного отде­ла мочеточника.
При проведении популяционных исследований у детей от 0 до 15 лет ПМР был диагностирован в 0,4%—1,8% случаев.
С возрастом происходит рост, изменение положения внутрипу­зырного отдела мочеточника и формирование взрослого типа мочеис­пускания, объясняющие различную распространенность заболевания в отдельных возрастных группах и возможность его спонтанной регрес­сии. Так, в возрасте до года ПМР диагностируется в 70%, до 4-х лет -25%, до 12 лет - 15% и старше 15 лет лишь 5,2% случаев.
Этиология ПМР полиморфна, большинство авторов признают ве­дущую роль в генезе этого заболевания аномалий развития пузырно-мочеточникового соустья, среди которых наиболее часто выявляют латеральную эктопию устьев мочеточника, тригональную гипоплазию, укорочение интрамуралыюго отдела мочеточника.
Функциональное единство пузырно-мочеточникового соустья и мочевого пузыря свидетельствует о важной роли дисфункции мочеис­пускания в формировании ПМР, которая диагностируется в 50%~75% случаев. В ее структуре преобладает НДМП по гиперрефлекторному типу (52,43%). С несколько меньшей частотой диагностируется НДМП по гипорефлекторному типу (33,01%), сопровождающаяся наиболее тяжелыми структурными изменениями пузырно-мочеточникового со­устья и высокой частотой III—V степени ПМР.
Многие клиницисты приписывают важную роль в возникновение ПМР длительно персистирующей инфекцией нижних мочевых путей и повышению внутрипузырного давления, которое сопутствует таким заболеваниям, как НДМП по гиперрефлекторному типу, меаталытый стеноз, клапаны уретры, фимоз, приводящие к нарушению взаимодей­ствия между устьями мочеточников, шейкой мочевого пузыря и дистальным отделом уретры.
Интернациональный комитет по изучению ПМР, проанализировав классификации Heikelu Р.Е. (1966) и J.Y.Dwoskin, A.D.Perlemutter (1973) рекомендовал к применению классификацию, со­гласно которой выделяют 5 степеней тяжести заболевания.
Учитывая гетерогенность анатомических вариантов данной пато­логии, наряду с оценкой степени тяжести принято выделять понятия о первичном и вторичном ПМР.
Под первичным ПМР понимают изолированную аномалию разви­тия, характеризующуюся различными видами дисплазии пузырно-мочеточиикового соустья. Тогда как при ее сочетании с другими аномалия­ми развития мочевого тракта принято говорить о вторичном ПМР.
Не имея характерной клинической картины, ПМР в большинстве случаев проявляется симптомокомплексом инфекции мочевой систе­мы. Как правило, первые симптомы заболевания удается отметить еще на первом году жизни в виде немотивированных, кратковременных подъемов температуры, длительного субфебрилитета неясного гепеза, диспептических проявлений, беспокойства во время мочеиспускания или сразу после него. В большинстве случаев описанные симптомы амбулаторно расцениваются как ОРВИ или острая кишечная инфек­ция, обуславливая позднюю диагностику заболевания и проведение неадекватной терапии. У детей старшего возраста в клинической кар­тине наряду с симптомокомплексом ИМС (подъемы температуры, боли в животе или поясничной области, частые болезненные мочеиспуска­ния), удается отметить появление болевого абдоминального синдрома вне проявлений ИМС на фоне или сразу после мочеиспусканий, а так же двухфазного опорожненния мочевого пузыря. В случае сочетания ПМР с НДМП появляются жалобы на недержание мочи, императив­ные позывы, изменение ритма мочеиспускания.
Несмотря на возможность спонтанной регрессии, при поздней ди­агностике и нерациональной терапии сохраняется высокая вероятность развития рефлюкс-нефропатии (РН).
Под термином рефлюкс-нефропатия (РН) понимают заболева­ние, возникающее на фоне ПМР часто в сочетании с ИМС и характе­ризующееся образованием фокального нефросклероза.

В основе развития РН лежит возникновение внутрипочечного рефлюкса, характеризующегося ретроградным током мочи из лоханки в собирательную систему почек при повышении виутрилоханочного давления.
При ПМР рефлюкс-нефропатия диагностируется в 30%-60%. Ее формирование может происходить в антенатальном и постнатальпом периоде, соответственно характеризуясь различной морфологи­ческой картиной и прогнозом заболевания.
 
В настоящее время для оценки тяжести РН используется класси­фикация J.M.Smellie (1981), основанная на результатах экскреторной урографии и иефросцинтиграфии:
1. Внутривенной урографии
А степень. Умеренное склерозирование, не более 2-х очагов не­фросклероза.
В степень. Выраженный нефросклероз (более 2-х очагов), но с сохранением участков нормально функционирующей паренхимы.
С степень. Характеризуется диффузным истончением почеч­ной паренхимы, дилатациеи полостной системы, уменьшением почки в размерах.
Д степень. Стадия гипопластической или диспластической почки. Характеризуется отсутствием или выраженным ограничением функ­ции пораженной почки.
2. Радионуклидная реиосцинтиграфия:
/ тип - наличие не более 2-х очагов нефросклероза;
2 тип - более 2-х очагов нефросклероза при сохранении участ­ков неизмененной паренхимы;
3 тип - Back-pressure тип. Генерализованные изменения почеч­ной паренхимы, уменьшение почки в размерах;
4   тип - конечная стадия сморщивания почки с сохранени­ем менее     10%     функционирующей паренхимы.
РН не имеет типичной клинической картины, характеризуется не­уклонно прогрессирующим течением как в присутствии ПМР, так и после его регрессии. К факторам, способствующим образованию но­вых очагов и нарастанию степени нефросклероза, относят длительно персистирующий ПМР, часторецидивирующее течение ИМС, НДМП, дисплазию почечной ткани.
Появление протеинурии рассматривается как один из ранних при­знаков быстропрогрессирующего течения РН, в большинстве случаев предшествуя развитию синдрома артериальной гипертензии и ХПН.
 
106674 просмотра

Рейтинг: +1 Голосов: 1

Комментарии 3

0 0 #
5 марта 2009 в 20:39
Необходимо исправить ошибки.
0 0 #
5 марта 2009 в 20:42
Замечательный текст!
0 Рита #
3 августа 2012 в 15:28
Вобэнзим очень хороший препарат, без него никуда. Моему ребенку он очень помог.